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En enero de 1994, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados Unidos, el National Transportation Safety Board (NTSB), presenta un estudio de seguridad. Lleva el número NTSB/SS-94/01. Su objeto son 37 accidentes graves de aerolíneas estadounidenses ocurridos entre 1978 y 1990. En cada uno de esos casos se había señalado a la tripulación como causa o causa concurrente. La Junta quiere saber qué tienen en común estos accidentes. Un ejemplo del Principio de la compenetración.
Mirar más allá del caso individual
Situación
Cada uno de los 37 casos – 36 accidentes y un incidente – se había investigado por separado. Ahora el NTSB los pone uno al lado del otro y busca patrones: ¿qué experiencia tenían los pilotos? ¿Cuánto tiempo llevaban despiertos? ¿Iba retrasado el vuelo? ¿Qué errores se cometieron? Y: ¿hasta qué punto se conocían los dos que iban en la cabina? Todos los implicados tenían la formación y las licencias necesarias.
Relación con el principio
El Principio de la compenetración dice: un equipo llega a ser bueno cuando cada uno sabe lo que los demás saben, lo que son capaces de hacer y lo que harán a continuación. El estudio pregunta justamente por aquello que se pierde con facilidad en los informes de accidentes. Un informe individual busca el error del día. Solo la visión de conjunto puede mostrar si faltaba algo entre las personas.
El primer día juntos
Situación
Sobre el grado de familiaridad entre los tripulantes solo hay datos para una parte de los accidentes. De los 15 casos con información, en el 73 % el capitán y el primer oficial cumplían su primer día de servicio juntos. De los 16 casos con información sobre el vuelo en sí, en el 44 % se trataba incluso de su primer vuelo juntos. Además, el 53 % de los primeros oficiales implicados estaba en su primer año en la aerolínea.
Relación con el principio
Quien se sienta por primera vez junto a alguien conoce su licencia, pero no su manera de ser. No sabe cómo valora el otro una situación, cuándo duda ni qué significa en él un silencio. Aquí hace falta prudencia. Se trata de muy pocos casos, y todos son accidentes graves. Aquí falta un dato comparativo documentado: con qué frecuencia vuelan juntas por primera vez las tripulaciones en las operaciones habituales. Sin esa comparación, esta concentración de casos es un indicio sólido, no una prueba. Muestra un patrón, no una causa.
El capitán vuela, el primer oficial calla
Situación
En más del 80 % de los accidentes, el capitán pilotaba y el primer oficial supervisaba. En las operaciones habituales, ambos se alternan más o menos a partes iguales. El NTSB encontró fallos de supervisión y de cuestionamiento en 31 de los 37 accidentes. En 17 casos se repetía el mismo cuadro: el capitán toma una decisión táctica equivocada y el primer oficial no la cuestiona. De 51 errores de decisión táctica detectados, 28 no recibieron ninguna objeción.
Relación con el principio
Aquí se hace tangible lo que cuesta la falta de compenetración. Contradecir a un desconocido es más difícil que contradecir a alguien de confianza – y más aún si es de rango superior y uno mismo es nuevo en la empresa. Quien no conoce al otro difícilmente puede juzgar si su decisión es un error o es intencionada. Así que espera. Por eso la compenetración es más que un funcionamiento sin roces. Es también la condición para que uno detecte a tiempo el error del otro y lo diga.
Cansados, con retraso – y sin conocerse
Situación
El estudio señala otras coincidencias frecuentes. La mitad de los capitanes de los que había datos llevaban más de doce horas despiertos en el momento del accidente; la mitad de los primeros oficiales, más de once. El 55 % de los vuelos accidentados con datos iban con retraso; lo habitual en aquella época era entre el 17 y el 28 %.
Relación con el principio
La falta de familiaridad no fue el único factor, y el estudio tampoco lo afirma. Pero el cansancio y la presión del tiempo son justo las condiciones en las que un equipo recurre a lo que sabe hacer sin pensar. Un equipo compenetrado tiene entonces una reserva. Un equipo en su primer día juntos no tiene ninguna. Encaja con ello un hallazgo de un campo totalmente distinto: en proyectos de software de una empresa de servicios india, Robert S. Huckman, Bradley R. Staats y David M. Upton observaron que el rendimiento de un equipo está claramente relacionado con las veces que sus miembros ya han trabajado juntos – la mera antigüedad en la empresa no mostraba esa relación de forma fiable.
Cinco recomendaciones
Situación
El 3 de febrero de 1994, el NTSB dirige cinco recomendaciones a la Administración Federal de Aviación (FAA), numeradas de la A-94-1 a la A-94-5. Se refieren a las listas de verificación, la formación obligatoria en Crew Resource Management, el entrenamiento en simulador con escenarios realistas de vuelos de línea, la incorporación de nuevos pilotos y la formación sobre la fatiga.
Relación con el principio
Una aerolínea no puede conseguir que todos sus pilotos se conozcan. Por eso las recomendaciones actúan allí donde la compenetración puede sustituirse o acelerarse: procedimientos fijos que son iguales para cualquier tripulación y práctica conjunta del trabajo en equipo en cabina. Si dos personas no se conocen, al menos deben conocer el mismo procedimiento – y haber aprendido que objetar forma parte de su tarea.
Lo que te llevas
Las lecciones más importantes
- Trata el primer día juntos como un riesgo. Cuando formes equipos nuevos, no programes tareas críticas para ese día o asegúralas con medidas adicionales.
- Da a las parejas nuevas procedimientos fijos. Los estándares y las listas de verificación cubren lo que dos personas aún no saben la una de la otra.
- Di expresamente al principio que esperas que te lleven la contraria – sobre todo a los nuevos y a quienes tienen un rango inferior. A un desconocido nadie lo contradice espontáneamente.
- Presta atención a la acumulación: nuevo en el equipo, cansado, bajo presión de tiempo. Cada factor por separado es algo cotidiano; juntos son peligrosos.
- Lee cifras como estas con honestidad. Un patrón basado en pocos casos es un motivo para actuar, pero no una prueba.
Resumen
El estudio del NTSB de 1994 analiza 37 accidentes graves y encuentra una concentración llamativa: a menudo era el primer día que el capitán y el primer oficial volaban juntos, y a menudo nadie objetaba una decisión equivocada. Los casos son pocos, faltan datos comparativos de las operaciones habituales y el estudio no demuestra causas. Aun así, como contraejemplo resulta elocuente. A ninguno de los pilotos le faltaba formación – lo que faltaba era el conocimiento mutuo.