Inhalt
Im Januar 1994 legt die US-Behörde für Transportsicherheit, das National Transportation Safety Board (NTSB), eine Sicherheitsstudie vor. Sie trägt die Nummer NTSB/SS-94/01. Ihr Gegenstand sind 37 schwere Unfälle amerikanischer Fluggesellschaften aus den Jahren 1978 bis 1990. In jedem dieser Fälle war die Besatzung als Ursache oder Mitursache genannt worden. Die Behörde will wissen, was diese Unfälle gemeinsam haben. Ein Beispiel zum Teamprinzip der Eingespieltheit.
Der Blick über den Einzelfall hinaus
Situation
Jeder der 37 Fälle – 36 Unfälle und ein Zwischenfall – war für sich untersucht. Nun legt das NTSB sie nebeneinander und sucht Muster: Wie erfahren waren die Piloten? Wie lange waren sie wach? War der Flug verspätet? Welche Fehler wurden gemacht? Und: Wie gut kannten sich die beiden im Cockpit? Alle Beteiligten waren ausgebildet und zugelassen.
Bezug zum Teamprinzip
Das Teamprinzip der Eingespieltheit sagt: Ein Team wird gut, wenn jeder weiß, was die anderen wissen, können und als Nächstes tun. Die Studie fragt nach genau dem, was in Unfallberichten leicht untergeht. Ein einzelner Bericht sucht den Fehler des Tages. Erst die Zusammenschau kann zeigen, ob etwas zwischen den Personen gefehlt hat.
Der erste gemeinsame Tag
Situation
Zur Vertrautheit der Besatzung liegen nur für einen Teil der Unfälle Daten vor. Unter den 15 Fällen mit Angaben flogen Kapitän und Erster Offizier in 73 Prozent der Fälle ihren ersten gemeinsamen Diensttag. Unter den 16 Fällen mit Angaben zum Flug selbst war es in 44 Prozent sogar der erste gemeinsame Flug überhaupt. Dazu kommt: 53 Prozent der beteiligten Ersten Offiziere waren im ersten Jahr bei ihrer Fluggesellschaft.
Bezug zum Teamprinzip
Wer zum ersten Mal neben jemandem sitzt, kennt dessen Zulassung, aber nicht dessen Art. Er weiß nicht, wie der andere eine Lage einschätzt, wann er zögert und was ein Schweigen bei ihm bedeutet. Hier ist Vorsicht nötig. Es geht um sehr wenige Fälle, und es sind ausschließlich schwere Unfälle. Eine belegte Vergleichszahl dafür fehlt hier, wie oft Besatzungen im normalen Betrieb ohnehin zum ersten Mal gemeinsam fliegen. Ohne diesen Vergleich ist die Häufung ein starkes Indiz, kein Beweis. Sie zeigt ein Muster, keine Ursache.
Der Kapitän fliegt, der Erste Offizier schweigt
Situation
In über 80 Prozent der Unfälle steuerte der Kapitän selbst, der Erste Offizier überwachte. Im Normalbetrieb wechseln sich beide etwa hälftig ab. Fehler beim Überwachen und beim Einspruch-Erheben fand das NTSB in 31 der 37 Unfälle. In 17 Fällen zeigte sich dasselbe Bild: Der Kapitän trifft eine taktische Fehlentscheidung, der Erste Offizier widerspricht nicht. Von 51 erkannten taktischen Entscheidungsfehlern blieben 28 ohne Widerspruch.
Bezug zum Teamprinzip
Hier wird greifbar, was fehlende Eingespieltheit kostet. Einem Fremden zu widersprechen, ist schwerer als einem Vertrauten – erst recht, wenn er der Ranghöhere ist und man selbst neu im Haus. Wer den anderen nicht kennt, kann schlecht einschätzen, ob dessen Entscheidung ein Irrtum ist oder Absicht. Also wartet er ab. Eingespieltheit ist deshalb mehr als reibungsloser Ablauf. Sie ist auch die Voraussetzung dafür, dass der eine den Fehler des anderen rechtzeitig erkennt und anspricht.
Müde, verspätet – und einander fremd
Situation
Die Studie nennt weitere Häufungen. Die Hälfte der Kapitäne, zu denen Daten vorlagen, war zum Unfallzeitpunkt über zwölf Stunden wach, die Hälfte der Ersten Offiziere über elf. 55 Prozent der Unfallflüge mit Daten waren verspätet; üblich waren damals 17 bis 28 Prozent.
Bezug zum Teamprinzip
Die fehlende Vertrautheit war nicht der einzige Faktor, und die Studie behauptet das auch nicht. Aber Müdigkeit und Zeitdruck sind genau die Bedingungen, unter denen ein Team auf das zurückfällt, was es ohne Nachdenken kann. Ein eingespieltes Team hat dann einen Vorrat. Ein Team am ersten gemeinsamen Tag hat keinen. Dazu passt ein Befund aus einem ganz anderen Feld: Robert S. Huckman, Bradley R. Staats und David M. Upton fanden bei Softwareprojekten eines indischen Dienstleisters, dass die Leistung eines Teams deutlich damit zusammenhängt, wie oft seine Mitglieder schon miteinander gearbeitet haben – die bloße Zugehörigkeit zur Firma zeigte diesen Zusammenhang nicht verlässlich.
Fünf Empfehlungen
Situation
Am 3. Februar 1994 richtet das NTSB fünf Empfehlungen an die Luftfahrtbehörde FAA, nummeriert A-94-1 bis A-94-5. Sie betreffen Checklisten, verpflichtendes Training im Crew Resource Management, Simulatortraining in realistischen Linienszenarien, die Einarbeitung neuer Piloten und Schulung zum Thema Müdigkeit.
Bezug zum Teamprinzip
Eine Fluggesellschaft kann nicht dafür sorgen, dass sich alle Piloten kennen. Die Empfehlungen setzen deshalb dort an, wo sich Eingespieltheit ersetzen oder beschleunigen lässt: feste Abläufe, die für jede Besatzung gleich sind, und gemeinsames Üben des Zusammenspiels. Wenn zwei einander nicht kennen, sollen sie wenigstens denselben Ablauf kennen – und gelernt haben, dass Widerspruch zur Aufgabe gehört.
Das nimmst du mit
Die wichtigsten Lektionen
- Behandle den ersten gemeinsamen Tag als Risiko. Wenn du Teams neu zusammenstellst, plane dafür keine kritischen Aufgaben ein oder sichere sie zusätzlich ab.
- Gib neuen Paarungen feste Abläufe an die Hand. Standards und Checklisten überbrücken, was zwei Menschen noch nicht voneinander wissen.
- Sag zu Beginn ausdrücklich, dass du Widerspruch erwartest – vor allem gegenüber Neuen und Rangniedrigeren. Einem Fremden widerspricht man nicht von selbst.
- Achte auf die Häufung: neu im Team, müde, unter Zeitdruck. Jeder Faktor für sich ist Alltag; zusammen sind sie gefährlich.
- Lies Zahlen wie diese ehrlich. Ein Muster aus wenigen Fällen ist ein Anlass zum Handeln, aber kein Beweis.
Zusammenfassung
Die NTSB-Studie von 1994 betrachtet 37 schwere Unfälle und findet eine auffällige Häufung: Oft flogen Kapitän und Erster Offizier erst seit diesem Tag zusammen, und oft blieb eine Fehlentscheidung ohne Widerspruch. Die Fallzahlen sind klein, Vergleichswerte aus dem Normalbetrieb fehlen, Ursachen belegt die Studie nicht. Als Gegenbild ist sie trotzdem eindrücklich. An Ausbildung fehlte es keinem der Piloten – was fehlte, war das Wissen übereinander.