Inhalt
Am 28. Dezember 1978 kreist eine DC-8 der United Airlines etwa eine Stunde lang südöstlich von Portland im US-Bundesstaat Oregon. An Bord sind 189 Menschen. Das Flugzeug ist flugfähig, der Kapitän hat mehr als 27.600 Flugstunden Erfahrung. Trotzdem endet der Flug in einem Wohngebiet. Was danach geschieht, ist ein Lehrstück für das Teamprinzip der Investition: Was du in ein Team investierst, zahlt sich aus – mit Verzögerung und mit Zinsen.
Eine Lampe bleibt dunkel
Situation
Flug 173 kommt aus New York und ist über Denver nach Portland unterwegs. Im Cockpit sitzen Kapitän Malburn McBroom, 52 Jahre alt, der Erste Offizier Roderick Beebe und der Flugingenieur Forrest Mendenhall. Beim Ausfahren des Fahrwerks im Anflug ruckt die Maschine und giert. Die grüne Kontrolllampe für das Fahrwerk bleibt aus. Später stellt sich heraus: Ein korrodiertes Bauteil im rechten Fahrwerk war die Ursache. Das Fahrwerk war tatsächlich verriegelt, nur ein beschädigter Schalter verhinderte die Anzeige.
Bezug zum Teamprinzip
An Können fehlt es in diesem Cockpit nicht. Jeder der drei ist für sich gut ausgebildet. Die Luftfahrt hatte bis dahin vor allem in den einzelnen Piloten und in die Technik investiert. In das Zusammenspiel der drei hatte kaum jemand eingezahlt.
Eine Stunde in der Warteschleife
Situation
Die Besatzung geht in eine Warteschleife, um das Problem zu klären und die Kabine auf eine mögliche Notlandung vorzubereiten. Beim Abflug in Denver waren rund 46.700 Pfund Treibstoff an Bord, mehr als für die Strecke nötig. Doch die Schleife dauert. Erst fallen zwei Triebwerke wegen Treibstoffmangels aus, im Endanflug die übrigen. Die Maschine stürzt rund sechs Seemeilen vor dem Flughafen in ein bewaldetes Wohngebiet. Zehn Menschen sterben: acht Passagiere und zwei Besatzungsmitglieder, darunter der Flugingenieur.
Bezug zum Teamprinzip
Die Unfallbehörde NTSB nennt als Ursache, dass der Kapitän den Treibstoff nicht überwachte und auf Hinweise nicht reagierte. Sie nennt aber ausdrücklich auch das Zusammenspiel: Die beiden anderen erfassten die Lage nicht voll oder teilten ihre Sorge nicht wirksam mit. Das Wissen war also im Cockpit vorhanden. Es kam nur nicht dort an, wo entschieden wurde. Das ist kein Versagen eines Einzelnen, sondern eine Lücke im Team.
Die Branche investiert
Situation
Die NTSB empfiehlt eine neue Art von Schulung: teilnehmende Führung für Kapitäne, Durchsetzungstraining für die übrige Besatzung. Schon 1979 veranstaltet die NASA einen Workshop zum Thema; der NASA-Psychologe John Lauber prägt den Begriff, aus dem später „Crew Resource Management“ wird, kurz CRM. Zwei Jahre danach, 1981, startet United als erste US-Fluggesellschaft ein umfassendes CRM-Programm. Im Jahr 1990 führt die Luftfahrtbehörde FAA ein Programm ein, das CRM in die fachliche Ausbildung der Besatzungen einbindet.
Bezug zum Teamprinzip
Diese Investition rechnet sich nicht sofort. Sie kostet Schulungstage und Simulatorstunden, und sie verlangt von Kapitänen, ihre Rolle anders zu verstehen. Einen Beleg, dass es sich lohnt, gibt es zu Beginn nicht. Zwischen dem Unglück und dem ersten vollständigen Programm vergehen gut zwei Jahre, bis zur Verankerung in der Ausbildung mehr als zehn.
Der Ertrag kommt später – und woanders
Situation
Im Juli 1989 gelingt der Besatzung von United-Flug 232 nach einem schweren technischen Schaden eine Notlandung, die viele Menschen überleben. Kapitän Al Haynes schreibt das später ausdrücklich dem CRM-Training zu. Heute ist CRM-Training für Verkehrspiloten unter FAA und der europäischen Behörde EASA Pflicht. Medizin, Feuerwehr, Schifffahrt und Bahn haben das Konzept übernommen.
Bezug zum Teamprinzip
Hier zeigen sich Verzögerung und Zinsen. Der Ertrag kommt Jahre nach der Einzahlung, und er zeigt sich in Feldern, an die 1978 niemand gedacht hat. Was als Antwort auf einen Unfall begann, ist zu einem Standard für Teams geworden, in denen Fehler Leben kosten.
Was die Forschung dazu sagt
Situation
Robert L. Helmreich, Ashleigh C. Merritt und John A. Wilhelm beschreiben 1999 die Entwicklung von CRM seit 1981. Ihr Befund: Training mit Simulatorübungen und Wiederholung verändert Verhalten. Ohne Auffrischung lässt die Zustimmung der Piloten über die Jahre aber wieder nach, und ein kleiner Teil lehnt CRM ab. Eduardo Salas, Katherine A. Wilson, C. Shawn Burke und Dennis C. Wightman werten 2006 insgesamt 28 CRM-Evaluationen aus verschiedenen Branchen aus. Die Teilnehmer reagieren gut, es gibt Belege für Lernen und verändertes Verhalten, wenn auch nicht in jeder Studie. Ein Sicherheitseffekt auf der Ebene ganzer Organisationen ließ sich nicht feststellen.
Bezug zum Teamprinzip
Das ist eine wichtige Einschränkung. Für eine Wirkung auf Verhalten und Lernen gibt es Belege, wenn auch gemischte. Dass CRM die Unfallzahlen gesenkt hat, ist plausibel, aber nicht streng nachgewiesen. Und es gibt keinen automatischen Zinseszins: Wer einmal einzahlt und dann aufhört, sieht den Bestand schrumpfen. Die Investition in ein Team ist ein Dauerauftrag.
Das nimmst du mit
Die wichtigsten Lektionen
- Investiere in das Zusammenspiel und nicht nur in das Können der Einzelnen. Drei gute Fachleute sind noch kein gutes Team.
- Übe mit deinem Team, wie man eine Sorge so ausspricht, dass sie ankommt. Und übe als Leiter, sie zu hören.
- Warte nicht auf den Schaden. Die Luftfahrt hat nach einem Unglück investiert; du kannst es vorher tun.
- Plane Auffrischung ein. Ein einmaliges Training verblasst.
- Erwarte den Ertrag nicht im selben Quartal. Miss zuerst, ob sich Verhalten ändert, nicht ob die Kennzahlen steigen.
Zusammenfassung
Flug 173 stürzte ab, obwohl Flugzeug und Besatzung dazu in der Lage waren, sicher zu landen. Die Unfallbehörde sah die Ursache auch im Zusammenspiel im Cockpit. Die Branche zog daraus eine Lehre und investierte in etwas, das bis dahin kaum jemand geschult hatte: wie eine Besatzung miteinander redet und entscheidet. Der Ertrag kam mit Jahren Verzögerung und reicht heute bis in Operationssäle und Leitstellen. Die Forschung stützt eine Wirkung auf Lernen und Verhalten – und mahnt, dass diese Investition erneuert werden muss.