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El 28 de diciembre de 1978, un DC-8 de United Airlines vuela en círculos durante cerca de una hora al sureste de Portland, en el estado de Oregón. A bordo van 189 personas. El avión está en condiciones de volar y el comandante acumula más de 27.600 horas de vuelo. Aun así, el vuelo termina en una zona residencial. Lo que ocurre después es un caso de manual del Principio de la inversión: lo que inviertes en un equipo rinde frutos – con retraso y con intereses.
Una luz que no se enciende
Situación
El vuelo 173 viene de Nueva York y se dirige a Portland con escala en Denver. En la cabina de mando están el comandante Malburn McBroom, de 52 años, el primer oficial Roderick Beebe y el ingeniero de vuelo Forrest Mendenhall. Al bajar el tren de aterrizaje durante la aproximación, el avión sufre una sacudida y una guiñada. La luz verde de control del tren no se enciende. Más tarde se sabrá que la causa fue una pieza corroída del tren derecho. En realidad, el tren estaba bien bloqueado; solo un interruptor dañado impedía que se encendiera la luz.
Relación con el principio
En esta cabina no falta pericia. Cada uno de los tres está bien formado. Hasta entonces, la aviación había invertido sobre todo en los pilotos individuales y en la tecnología. Casi nadie había invertido en cómo trabajaban juntos los tres.
Una hora en circuito de espera
Situación
La tripulación entra en un circuito de espera para aclarar el problema y preparar la cabina de pasajeros para un posible aterrizaje de emergencia. Al despegar de Denver había a bordo unas 46.700 libras de combustible, más de lo necesario para el trayecto. Pero la espera se alarga. Primero se apagan dos motores por falta de combustible; en la aproximación final, los demás. El avión se estrella a unas seis millas náuticas del aeropuerto, en una zona residencial arbolada. Mueren diez personas: ocho pasajeros y dos tripulantes, entre ellos el ingeniero de vuelo.
Relación con el principio
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) señala como causa que el comandante no vigiló el combustible ni reaccionó a las advertencias. Pero menciona también, de forma expresa, la interacción en la cabina: los otros dos no comprendieron del todo la situación o no transmitieron su preocupación con eficacia. Es decir, el conocimiento estaba en la cabina. Pero no llegaba a quien tomaba las decisiones. No es el fallo de una sola persona, sino una brecha en el equipo.
El sector invierte
Situación
La NTSB recomienda un nuevo tipo de formación: liderazgo participativo para los comandantes y entrenamiento en asertividad para el resto de la tripulación. Ya en 1979, la NASA organiza un taller sobre el tema; el psicólogo de la NASA John Lauber acuña el término que más tarde se convertirá en “Crew Resource Management”, o CRM (gestión de los recursos de la tripulación). Dos años después, en 1981, United se convierte en la primera aerolínea estadounidense en lanzar un programa integral de CRM. En 1990, la Administración Federal de Aviación (FAA) introduce un programa que integra el CRM en la formación técnica de las tripulaciones.
Relación con el principio
Esta inversión no se amortiza de inmediato. Cuesta días de formación y horas de simulador, y exige a los comandantes entender su papel de otra manera. Al principio no hay ninguna prueba de que merezca la pena. Entre el accidente y el primer programa completo pasan algo más de dos años; hasta que el CRM queda anclado en la formación, más de diez.
El beneficio llega más tarde, y en otro lugar
Situación
En julio de 1989, tras una grave avería técnica, la tripulación del vuelo 232 de United logra un aterrizaje de emergencia al que sobreviven muchas personas. El comandante Al Haynes lo atribuye después expresamente a la formación en CRM. Hoy, la formación en CRM es obligatoria para los pilotos de líneas aéreas en el ámbito de la FAA y de la agencia europea EASA. La medicina, los bomberos, la navegación marítima y el ferrocarril han adoptado el concepto.
Relación con el principio
Aquí se ven el retraso y los intereses. El beneficio llega años después de la aportación y se manifiesta en ámbitos en los que nadie pensaba en 1978. Lo que empezó como respuesta a un accidente se ha convertido en un estándar para equipos en los que los errores cuestan vidas.
Qué dice la investigación
Situación
En 1999, Robert L. Helmreich, Ashleigh C. Merritt y John A. Wilhelm describieron la evolución del CRM desde 1981. Su conclusión: la formación con ejercicios de simulador y repetición cambia el comportamiento. Sin embargo, sin cursos de actualización, la aceptación entre los pilotos vuelve a disminuir con los años, y una pequeña parte rechaza el CRM. En 2006, Eduardo Salas, Katherine A. Wilson, C. Shawn Burke y Dennis C. Wightman analizaron en total 28 evaluaciones de CRM de distintos sectores. Los participantes reaccionan bien y hay pruebas de aprendizaje y de cambios de comportamiento, aunque no en todos los estudios. No pudo constatarse un efecto sobre la seguridad a nivel de organizaciones enteras.
Relación con el principio
Es un matiz importante. Hay pruebas de un efecto sobre el comportamiento y el aprendizaje, aunque dispares. Que el CRM haya reducido el número de accidentes es plausible, pero no está demostrado con rigor. Y no hay interés compuesto automático: quien aporta una vez y luego deja de hacerlo ve cómo el capital mengua. Invertir en un equipo es un pago periódico, no una aportación única.
Lo que te llevas
Las lecciones más importantes
- Invierte en la colaboración, no solo en las capacidades individuales. Tres buenos profesionales todavía no son un buen equipo.
- Practica con tu equipo cómo expresar una preocupación de forma que llegue. Y, como líder, entrénate para escucharla.
- No esperes a que ocurra el daño. La aviación invirtió después de una tragedia; tú puedes hacerlo antes.
- Planifica cursos de actualización. El efecto de una formación aislada se desvanece.
- No esperes ver el beneficio en el mismo trimestre. Mide primero si cambia el comportamiento, no si suben los indicadores.
Resumen
El vuelo 173 se estrelló aunque tanto el avión como la tripulación estaban en condiciones de aterrizar con seguridad. Los investigadores del accidente atribuyeron la causa también a la interacción dentro de la cabina. El sector sacó una lección e invirtió en algo que hasta entonces casi nadie había entrenado: cómo una tripulación habla entre sí y toma decisiones. El beneficio llegó con años de retraso y hoy alcanza hasta los quirófanos y los centros de coordinación de emergencias. La investigación respalda un efecto sobre el aprendizaje y el comportamiento, y advierte de que esta inversión debe renovarse.