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77 Minuten kreist Avianca-Flug 52 am Abend des 25. Januar 1990 in Warteschleifen vor der amerikanischen Ostküste. In dieser Zeit verbrennt der Treibstoff, der für einen Ausweichflughafen gedacht war. Als die Maschine endlich anfliegen darf, kennt die Besatzung ihre Lage genau. Die Flugsicherung kennt sie nicht. Ein Beispiel zum Teamprinzip der Kommunikation.
Dreimal Warteschleife
Situation
Die Boeing 707 der kolumbianischen Avianca ist von Bogotá über Medellín nach New York unterwegs, Ziel ist der Flughafen John F. Kennedy. An Bord sind 158 Menschen: 149 Passagiere und 9 Besatzungsmitglieder. Im Cockpit sitzen Kapitän Laureano Caviedes, der Erste Offizier Mauricio Klotz und Flugingenieur Matías Moyano. Den Funkverkehr führt der Erste Offizier. An der Ostküste herrscht schlechtes Wetter. Die Maschine wird dreimal in Warteschleifen gehalten: 19 Minuten, dann 29 Minuten, dann noch einmal 29 Minuten.
Bezug zum Teamprinzip
Das Teamprinzip der Kommunikation lautet: Ein Team weiß nur, was seine Mitglieder einander sagen. Besatzung und Lotsen sind in diesen Stunden ein Team mit einer gemeinsamen Aufgabe: dieses Flugzeug sicher zu landen. Aber das Wissen ist ungleich verteilt. Die Tankanzeige sieht nur das Cockpit. Die Verkehrslage sieht nur die Flugsicherung. Mit jeder Warteschleife wächst der Abstand zwischen dem, was die einen wissen, und dem, was die anderen annehmen.
„Priorität“ ist nicht „Notfall“
Situation
Gegen 20:46 Uhr meldet der Erste Offizier, man könne noch etwa fünf Minuten halten und den Ausweichflughafen nicht mehr erreichen. Er bittet um „Priorität“. Das Wort „Emergency“ fällt gegenüber der Flugsicherung nicht. Die Lotsen sagten später aus, sofort reagierten sie nur auf „Mayday“, „Pan-pan“ oder „Emergency“. Die Bitte um Priorität war dabei keine Nachlässigkeit: Unterlagen von Boeing und Avianca empfahlen bei wenig Treibstoff genau das.
Bezug zum Teamprinzip
Die Besatzung hat etwas gesagt. Aus ihrer Sicht hat sie die Lage gemeldet, und zwar so, wie sie es gelernt hatte. Bei den Lotsen kam eine Bitte an, kein Alarm. Dasselbe Wort hatte auf beiden Seiten des Funkkanals verschiedenes Gewicht. Für das Teamprinzip heißt das: Gesagt ist nicht, was der Sprecher meint, sondern was der Hörer versteht. Wo es um Sicherheit geht, braucht ein Team Wörter, die für alle dasselbe auslösen.
Die Übergabe
Situation
Die Maschine wird an die nächste Kontrollstelle übergeben. Dabei geht die Aussage zum Ausweichflughafen verloren. Der übergebende Lotse hatte sie nach eigener Aussage nicht gehört. Die Lotsen, die den Anflug führen, behandeln Flug 52 wie jedes andere Flugzeug in der Reihe.
Bezug zum Teamprinzip
Wissen hängt an Personen. Wechselt die Person, muss das Wissen ausdrücklich mitwandern, sonst beginnt der Nächste bei null. Die Teamforschung kennt das Muster: Jessica R. Mesmer-Magnus und Leslie A. DeChurch haben 2009 in einer Metaanalyse von 72 Studien gezeigt, dass Informationsaustausch mit besserer Teamleistung zusammenhängt – und dass Teams gerade dann weniger teilen, wenn das Wissen ungleich verteilt ist und sie den Austausch am nötigsten hätten. Die Studie handelt nicht von der Luftfahrt, aber sie beschreibt, was hier geschieht.
Im Cockpit wird es ausgesprochen
Situation
Um 21:23 Uhr gerät die Maschine beim ersten Anflug in Windscherung. Sie sinkt bis auf rund 250 Fuß, etwa zwei Meilen vor der Landebahn, und muss durchstarten. Danach weist der Kapitän den Ersten Offizier mehrfach an, der Flugsicherung den Notfall zu melden, und fragt nach, ob er es getan habe. Die Meldung an die Lotsen bleibt ohne das Notfallwort.
Bezug zum Teamprinzip
Innerhalb des Cockpits ist das Wissen jetzt vollständig geteilt. Jeder der drei weiß, dass der Treibstoff zu Ende geht, und der Kapitän spricht es aus. Aber die Grenze des Teams verläuft nicht an der Cockpittür. Auf dem letzten Stück Weg, vom Mikrofon zum Lotsen, kommt das eine Wort nicht an. Warum, lässt sich von außen nicht sicher sagen. Fest steht nur das Ergebnis: Ein Auftrag „Sag es ihnen“ ist erst erledigt, wenn die anderen es wissen.
Vier Triebwerke, kein Treibstoff
Situation
Um 21:34 Uhr fallen alle vier Triebwerke wegen Treibstoffmangels aus. Die Maschine stürzt bei Cove Neck auf Long Island ab, rund 20 Meilen vor dem Flughafen. 73 Menschen sterben, 85 überleben. Die amerikanische Unfallbehörde NTSB nennt als Ursache, dass die Besatzung den Treibstoff nicht angemessen geführt und der Flugsicherung keine Treibstoff-Notlage mitgeteilt hat. Als beitragende Faktoren nennt sie unter anderem eine mangelhafte Verkehrsflusssteuerung der Luftfahrtbehörde FAA und das Fehlen einheitlicher Begriffe für Mindest- und Notfall-Treibstoff. Sie empfiehlt ein einheitliches Glossar.
Bezug zum Teamprinzip
Der Bericht legt die Schuld nicht auf eine Person, und das ist auch für Teams die richtige Lesart. Hier hat ein ganzes System zugelassen, dass ein lebenswichtiges Wort zwei Bedeutungen hatte. Die Empfehlung der Behörde ist das Teamprinzip in Verwaltungssprache: Legt gemeinsam fest, was eure Wörter bedeuten.
Das nimmst du mit
Die wichtigsten Lektionen
- Lege für den Ernstfall feste Wörter fest. Dein Team muss wissen, bei welchem Wort alle alles stehen lassen – und dass „wäre gut, wenn“ nicht dieses Wort ist.
- Sag es in den Begriffen des Empfängers. Frag dich nicht „Habe ich es erwähnt?“, sondern „Hat er verstanden, wie ernst es ist?“.
- Sichere jede Übergabe. Schichtwechsel, Urlaubsvertretung, Projektübergabe: Das Kritische gehört ausdrücklich gesagt und bestätigt.
- Wenn du etwas für eine dringende Lage hältst, sprich es ungeschönt aus. Höflichkeit darf die Dringlichkeit nicht verdecken.
- Als Leiter: Frag nach, ob die Nachricht angekommen ist – beim Empfänger, nicht beim Boten.
Zusammenfassung
Bei Avianca-Flug 52 fielen die Triebwerke nicht wegen eines Defekts aus, sondern wegen Treibstoffmangels. Die Besatzung wusste, dass der Treibstoff zu Ende ging, und sie meldete es – mit einem Wort, das für die Lotsen keinen Notfall bedeutete. An einer Übergabe ging ein weiterer Teil der Information verloren. Das Teamprinzip der Kommunikation zeigt sich hier im Scheitern: Ein Team weiß nur, was seine Mitglieder einander sagen, und gesagt ist nur, was der andere auch so versteht.