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Knapp 82 Sekunden nach dem Start löste sich ein Stück Schaumstoff vom Außentank der Raumfähre Columbia und traf die Vorderkante des linken Flügels. Das war am 16. Januar 2003. Sechzehn Tage später brach die Fähre beim Wiedereintritt auseinander; alle sieben Besatzungsmitglieder starben. Dazwischen lagen gut zwei Wochen, in denen Menschen bei der NASA ahnten, dass etwas nicht stimmte – und in denen dieser Zweifel nie dort ankam, wo entschieden wurde. Ein Beispiel zum Teamprinzip der Sicherheit.
Ein Treffer, den man kannte
Situation
Die Columbia startete um 10:39 Uhr Ortszeit zur Mission STS-107. Der Schaumstofftreffer wurde erst am zweiten Flugtag bei der Durchsicht der Startaufnahmen bemerkt. Am 21. Januar trat ein Team zur Schadensbewertung zusammen, mit Ingenieuren von NASA, Boeing und United Space Alliance. Den Vorsitz teilten sich Pam Madera und der NASA-Ingenieur Rodney Rocha. Schaumstoffabrisse hatte es schon auf früheren Flügen gegeben. Sie waren zur Gewohnheit geworden.
Bezug zum Teamprinzip
Hier liegt die erste Falle. Ein Fehler, der oft folgenlos blieb, gilt irgendwann als normal. Wer ihn dann noch als Gefahr anspricht, widerspricht nicht nur einer Einschätzung, sondern der Erfahrung der ganzen Organisation. Das macht den Zweifel teuer, bevor ihn überhaupt jemand ausgesprochen hat.
Drei Anläufe für ein Bild
Situation
Die Ingenieure wollten Aufnahmen des Flügels durch militärische Aufklärungsmittel. Es gab drei Anläufe: am 17. Januar, am 21. Januar und am selben Tag durch eine E-Mail Rochas an seinen Vorgesetzten. Rocha schrieb sinngemäß, ohne bessere Bilder lasse sich das Problem nicht einmal eingrenzen. Am 22. Januar erfuhr Linda Ham, die Vorsitzende des Mission Management Teams, von den Anfragen. Sie erkundigte sich, wer eine förmliche Anforderung habe, fand keine und ließ die Vorbereitungen des Verteidigungsministeriums nach etwa 90 Minuten stoppen. Das Schadensbewertungsteam wurde dabei nicht gefragt.
Bezug zum Teamprinzip
Niemand verbot den Ingenieuren das Wort. Aber ihr Zweifel passte in kein Formular. Er hatte keinen förmlichen Absender, also galt er als nicht vorhanden. So kann eine Organisation Bedenken abweisen, ohne dass irgendjemand sie je abgelehnt hätte. Die Untersuchungskommission hat dafür ausdrücklich Kultur und Struktur verantwortlich gemacht, nicht einzelne Personen.
Die E-Mail, die nicht abgeschickt wurde
Situation
Rocha entwarf eine weitere E-Mail. Darin bezeichnete er den Verzicht auf Bilder als an Verantwortungslosigkeit grenzend. Er zeigte den Entwurf Kollegen, schickte ihn aber nicht ab – er wollte den Dienstweg nicht umgehen.
Bezug zum Teamprinzip
Diese ungesendete Nachricht ist das Bild für das ganze Prinzip. Das Wissen war da. Die Sorge war da. Sogar die Worte waren schon geschrieben. Was fehlte, war die Sicherheit, sie nach oben zu senden. Ingrid M. Nembhard und Amy C. Edmondson haben 2006 an 23 Neugeborenen-Intensivstationen gezeigt, dass sich beruflich höher Gestellte sicherer fühlen als andere – und dass eine einladende Führung dieses Gefälle ausgleichen kann. Der Kommissionsbericht selbst verwendet den Begriff „psychologische Sicherheit“ nicht; diese Deutung kam später. Sie beschreibt aber genau die Lücke zwischen dem Entwurf und dem Senden.
Beruhigung statt Prüfung
Situation
Am 23. Januar teilte Flugdirektor Steve Stich der Besatzung per E-Mail mit, es gebe keinen Grund zur Sorge; Schaumstofftreffer habe es schon früher gegeben. Am 24. Januar hörte das Mission Management Team eine Zusammenfassung: kein Durchbrennen zu erwarten, nur Wartungsaufwand. Am 31. Januar wurde der Treffer in der letzten Sitzung kaum noch erwähnt. Am 1. Februar 2003 riss der Funkkontakt um 8:59 Uhr ab. Es starben Rick Husband, William McCool, Michael Anderson, Kalpana Chawla, David Brown, Laurel Clark und Ilan Ramon.
Bezug zum Teamprinzip
Je weiter die Information nach oben wanderte, desto ruhiger wurde sie. Aus „Wir können es nicht einschätzen“ wurde „kein Grund zur Sorge“. Wo Zweifel nicht ausgesprochen werden dürfen, werden sie nicht kleiner – sie verschwinden nur aus den Protokollen.
Wer muss was beweisen?
Situation
Die Untersuchungskommission unter Admiral Harold W. Gehman legte am 26. August 2003 ihren Bericht mit 29 Empfehlungen vor. Sie benannte neben der technischen Ursache organisatorische Ursachen und verglich die Kultur der NASA mit der vor dem Challenger-Unglück 1986. Sie zählte mindestens acht verpasste Gelegenheiten, den Schaden zu erkennen. Ihr zentraler Befund: Die Ingenieure mussten beweisen, dass die Lage unsicher war – eine Umkehr der üblichen Pflicht, Sicherheit nachzuweisen.
Bezug zum Teamprinzip
Das ist die schärfste Lehre. In einem sicheren Team genügt ein begründeter Zweifel, um eine Prüfung auszulösen. In einem unsicheren muss der Zweifler erst den Beweis liefern – für den er genau die Mittel bräuchte, die man ihm verweigert. Offen bleibt, ob Bilder die Besatzung gerettet hätten; Rettungs- und Reparaturszenarien blieben hypothetisch. Sicher ist nur: Die Organisation lernte erst aus der Katastrophe.
Das nimmst du mit
Die wichtigsten Lektionen
- Dreh die Beweislast um. Nicht wer warnt, muss beweisen, dass es gefährlich ist – wer weitermachen will, muss zeigen, dass es sicher ist.
- Frag die Fachleute selbst, bevor du eine ihrer Anfragen stoppst. Ein fehlender Dienstweg heißt nicht, dass die Sorge fehlt.
- Schaffe einen Weg, auf dem ein Zweifel die Hierarchie überspringen darf, ohne dass es als Illoyalität gilt.
- Misstraue der Gewöhnung. Frag bei jedem „Das hatten wir schon öfter“: Wissen wir, dass es harmlos ist, oder hatten wir bisher Glück?
- Frag in Besprechungen ausdrücklich nach ungesendeten E-Mails: Was hast du gedacht und nicht gesagt?
Zusammenfassung
Bei der Columbia-Mission war das Wissen um die Gefahr im Team vorhanden. Rang, Dienstweg und Gewöhnung machten es aber schwer, den Zweifel weiterzutragen: Die Bitte um Bilder scheiterte, eine warnende E-Mail blieb im Entwurf. Die Kommission machte dafür Kultur und Struktur verantwortlich, nicht Einzelne. Das Unglück zeigt das Teamprinzip der Sicherheit von der Gegenseite: Ein Team lernt nur, wenn niemand Angst haben muss, einen Fehler oder einen Zweifel auszusprechen.